MosaicoNel complesso quadro normativo attuale, la Regione delibera per mettere a gara gli accreditamenti sanitari e socio-sanitari. Gli enti gestori predicano cautela e invitano ad un rinvio: “Mettere in concorrenza realtà che operano senza scopo di lucro per assistere categorie fragili non è quello che serve nei nostri territori”
Nel futuro della regione Marche ci saranno dei bandi per la messa a gara degli accreditamenti delle strutture che erogano attività di natura socio-sanitaria, come quelle riguardanti le persone anziane, i minori, le persone con disabilità, le persone con dipendenza, ecc… Una modifica rispetto all’attuale sistema che genera apprensione e preoccupazione, e che secondo gli enti gestori attualmente impegnati nei servizi – realtà che di fatto operano senza scopo di lucro – non farà che mettere a rischio l’intero sistema, specialmente nei piccoli centri. Con inevitabili conseguenze sugli utenti, sulle famiglie, sui territori.
Il tema è particolarmente delicato, normativamente assai dibattuto sia a livello nazionale sia a livello comunitario, ma gli effetti concreti riguarderanno i singoli territori, e la questione interesserà tutta Italia, non limitandosi certamente alla sola regione Marche. Dove, però, la questione è già esplosa e il confronto e lo scambio di idee e opinioni è in corso da tempo.
Il tema di fondo generale è quello della concorrenza e della necessità di “aprire” il sistema economico: faro normativo in tal senso è la Direttiva europea 2006/123/CE, conosciuta come “Bolkestein”, dal nome di Frits Bolkestein, il Commissario europeo per il mercato interno della Commissione Prodi, che all’epoca curò e sostenne il testo fino alla sua approvazione. Conosciuta in Italia soprattutto perché collegata all’annosa questione della messa a bando delle concessioni balneari, la Direttiva garantisce agli operatori economici il libero accesso ai mercati europei, in un contesto di libera concorrenza mitigato però da numerose eccezioni, inclusa quella dei servizi sanitari e socio-sanitari, esclusi esplicitamente dall’ambito di applicazione della Direttiva stessa.
L’Italia ha recepito da tempo la Direttiva e di essa ha dovuto tenere conto anche uno degli ultimi provvedimenti in materia di concorrenza, la legge annuale per il mercato e la concorrenza approvata un anno fa sotto il governo Draghi (legge 5 agosto 2022, n. 118). Con la particolarità che in essa figura anche l’intero settore del sanitario e del socio-sanitario.
Ecco così che, procedendo più a valle, il Ministero della Salute con un apposito decreto del dicembre 2022 ha ridefinito i criteri che le Regioni devono adottare per la valutazione in termini di qualità, sicurezza ed appropriatezza delle attività erogate, come anche per l’accreditamento e per gli accordi contrattuali con le strutture sanitarie. Aprendo quindi ad un sistema di gare pubbliche un settore particolarmente delicato e dando tempi stringenti alle Regioni per l’adeguamento. Un mese fa, a fine giugno 2023, la Giunta della regione Marche ha approvato una delibera che di fatto rimette in discussione i contratti in essere con il privato, con gli accreditamenti che dovranno in futuro passare per gare pubbliche. L’enfasi è posta su “accordi contrattuali individuati mediante procedure trasparenti, eque e non discriminatorie”, con pubblicazione da parte della Regione di un avviso contenente criteri oggettivi di selezione che valorizzino prioritariamente la qualità delle specifiche prestazioni sanitarie da erogare. Data entro cui mandare il nuovo sistema a regime: 30 settembre 2023.
Il settore sanitario e quello socio-sanitario sono per loro natura particolarmente complessi e delicati. La sanità privata convenzionata ha un suo ruolo e fra gli operatori del settore molte realtà hanno scopo di lucro: laboratori privati, ambulatori privati, cliniche private, che finora hanno lavorato dentro un sistema di accreditamento specifico che non è passato per gare pubbliche. Anche il socio-sanitario ha una sua natura e – molto più che nel sanitario puro – le strutture per minori, per persone disabili, per persone dipendenti da sostanze, e almeno in parte quelle per anziani, sono perlopiù gestite da enti senza scopo di lucro, con particolarità concrete che disegnano un sistema che, se messo semplicemente a gara, è – a detta di quanti ci lavorano oggi – a rischio implosione.
Una gara di appalto sui servizi in convenzione, basata peraltro sul criterio delle spesa storica per identificare il fabbisogno, conduce in pratica il miglior offerente (individuato anche sfruttando avvalimenti e ribassi economici) ad aggiudicarsi il servizio a prescindere da decenni di integrazione e consolidamento di buone prassi condivise fra pubblico e privato accreditato, con una contemporanea necessità di investimenti in termini di personale, di adeguamento delle strutture e di prassi molto complesse che oggi sono richieste agli enti gestori per il rinnovo di autorizzazioni e accreditamenti. E l’impatto sull’esistente è tutto da valutare.
A soffrire di fronte ad una messa a gara – viene fatto notare dagli enti gestori – sarebbero soprattutto le strutture esistenti che forniscono un servizio nei piccoli centri e in modo capillare, costituendo un punto di riferimento per la cura di anziani, disabili, minori, categorie fragili con problemi di salute mentale, di dipendenze, ecc… Situazioni delicate per le quali, non a caso, la Direttiva Bolkestein (al pari della sanità) escludeva un’apertura generale al mercato e alla concorrenza, favorendo di fatto la co-progettazione fra pubblico e privato.
Della necessità di considerare l’esistente, di modo che non si disgreghi la rete di cura già attiva sui territori, si fa portavoce Mario Vichi, coordinatore di tutti gli enti gestori della regione Marche: “Colpire ciò che abbiamo creato in nome della concorrenza non corrisponderà ai bisogni reali delle nostre comunità”, dice. “Non so se la politica sia consapevole del grosso rischio che si sta correndo nell’intraprendere una strada come quella che è stata tracciata. Nel contesto esistente, sarebbe sensato almeno decidere un rinvio temporale, superando la data del 30 settembre, di modo da poter studiare e analizzare tutti i differenti ambiti di applicazione ed evitare ripercussioni gravi sull’attuale offerta”.
Un’interlocuzione con la Regione Marche è partita da tempo, e il tema della concorrenza è certamente il più rilevante ma non l’unico. “Alla Direzione sanitaria – afferma Vichi – abbiamo chiesto di dare seguito agli impegni che la Regione aveva preso sulla revisione delle tariffe e sul riconoscimento dei ristori ancora non liquidati relativi al caro energia dell’anno 2022”. Da tenere a mente c’è il fatto che le strutture accreditate già oggi devono garantire limiti stringenti verificati dai GAR (Gruppi di Accreditamento Regionale). Un “lavoro immane” reso ancora più oneroso dagli aggiornamenti compiuti sui manuali di autorizzazione: “Ci sono nuovi aspetti riguardanti ad esempio l’antisismica delle strutture o il problema della qualità dell’aria, giusti da tenere in considerazione, ma che impegnano le strutture anche dal punto di vista economico e non si risolvono in poche settimane”. “Noi – sintetizza il coordinatore degli enti gestori – teniamo alla collaborazione e vogliamo mantenere lo spirito che ci ha sempre contraddistinto, ma servono risposte sui problemi che segnaliamo: gli impegni e i costi da affrontare già oggi sono enormi, perché mettere in concorrenza realtà che lavorano senza scopo di lucro e hanno una ricaduta evidente su categorie fragili?”.
La richiesta è quella di trovare una formula per partire dall’esistente in un approccio di continuità, proprio in considerazione del fatto che questi servizi riguardano le famiglie e i loro parenti anziani, con disabilità, con problemi di salute mentale, di dipendenze, ecc… Situazioni delicate che richiedono stabilità e che rischierebbero invece di essere interrotte, con disagi importanti per gli utenti.
In definitiva, la dibattuta questione dell’apertura alla concorrenza del comparto sanitario, che già di per sé è delicata in virtù dell’incrocio con il bene costituzionalmente tutelato della salute, trova ulteriori particolarità da considerare quando i servizi trattati sono di natura socio-sanitaria, con tutte le loro peculiarità e specificità. Peraltro – è il ragionamento di fondo che viene fatto in queste settimane – l’esperienza mostra che il socio-sanitario funziona bene quando il sistema pubblico-privato è fortemente integrato, con un sistema congiunto di azioni che sviluppa la componente sociale con progetti ad hoc mirati ai singoli utenti e alle loro esigenze. Questo operare in modo congiunto e integrato è chiaramente favorito da un tipo di organizzazione normativa che non contempla la messa a gara, ma gli istituti della co-programmazione e della co-progettazione, peraltro chiaramente indicati dalla Corte Costituzionale (sentenza 31/2020) come valida alternativa ai modelli organizzativi ispirati ai principi di concorrenza. La partita che in queste settimane è emersa nelle Marche è insomma molto ampia e complessa, e interesserà presto l’intero paese.
Stefano Caredda
